根据2021年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）统计，全球乳腺癌新发病例高达226万例，已成为全球第一大癌种，而中国新发乳腺癌患者达42万。Luminal型（HR+/HER2-）占浸润性乳腺癌的比例高达65%-70%。针对Luminal型乳腺癌，术后复发风险评估是后续治疗决策（如：是否加用化疗和化疗强度，或者是否延长内分泌治疗）的重要参考；精准治疗也是临床目前想要达到帮助患者制定个性化治疗方案的目的。通过精准的预后，避免因过度治疗，导致医疗资源的浪费及患者在身体及经济上承受不必要的负担；同样可以避免因治疗不足导致的远处复发和总生存期缩短。目前国内外指南来分析，多基因检测主要分为两种： 第一代多基因检测，如Oncotype DX（21基因）等和第二代多基因检测，如数问生物独家引进的EndoPredict（问谱特，EPclin，12基因）等。
早期Luminal型乳腺癌复发风险评估：
术后复发风险评估的方法主要通过年龄、Ki-67表达情况、淋巴转移情况、肿瘤大小、组织学分级、基因检测等多项指标综合评估。
越来越多的研究表明基因检测能更精确量化的判断，在评估早期乳腺癌复发风险中具有更重要的作用。尤其在临床因素评估不明确的情况下，如总体指标低危，但有个别高危因素（Ki-67表达较高、组织学分级较高等）；而且在多种临床和患者的需求场景下能发挥更多的作用，如1.患者有生育要求，需评估化疗对卵巢功能的影响；2.患者年龄较大的，化疗耐受性差，需考虑避免化疗，保障生活质量；3.患者希望豁免化疗等，临床可以考虑通过结合多基因检测，进一步分析患者的复发风险，以明确治疗方案。
多基因检测
就目前国内外指南来分析，多基因检测主要分为两种：
- 第一代多基因检测：Oncotype DX（21基因）、MammaPrint（70基因）；
- 第二代多基因检测：EndoPredict（12基因）、PAM 50 （50基因）。
第二代多基因检测研发较晚，是在第一代多基因检测的基础上将基因评分和临床指标进行有机结合，从而更全面地分析复发风险。
第一代和第二代预后工具都有其各自的特点，关于两类工具的对比，一个非常重要的研究莫过于2016年发表在权威杂志美国国立癌症研究所（Journal of the National Cancer Institute, JNCI）上的TransATAC研究。该研究对第一代多基因检测工具Oncotype DX与第二代多基因检测工具EndoPredict的长期预后价值进行了头对头对比，结果证实EndoPredict具有更好的长期预后能力，以下是研究的详细内容。
TransATAC研究头对头对比分析[1]：
TransATAC研究是国际上一项知名的多中心随机对照研究。在本研究中，共入组928例ER+/HER2-、且仅接受内分泌治疗的早期乳腺癌患者，其中包括680例淋巴结阴性及248例淋巴结阳性患者。分别选用Oncotype DX（21基因）检测的RS评分与EndoPredict（12基因）检测的EPclin评分评估预后，比较分析10年随访数据，最终就远处复发风险预测能力进行比较。研究数据表明：
- 根据预设的临界值（EndoPredict对应EPclin小于等于3.3、Oncotype DX对应RS小于等于18为低复发风险），EPclin筛选出58.8%患者为低危，通过随访数据发现低危患者10年远处复发率为5.8%；RS评分筛选出61.7%低危患者，而对应的10年远处复发风险为10.1%。
- 淋巴结阴性人群亚组：根据研究数据，EPclin和RS评估为低危的患者，10年远处复发率分别5.9%和5.3%，两者具有类似的结果。进一步将该人群按照评分进行三分法分析（EPclin：<2.59、2.59-3.17、>3.17；RS：<11.79、11.79-18.77、>18.77）发现，其中EPclin评估的277例低危组人群中发生远处转移的患者为1人，占0.5%，而RS评估的226例低危组患者中约7%患者发生远处转移；有意思的是，在RS评估为中危组的人群，10年远处转移发生率低于低危组，为4.2%。
- 淋巴结阳性人群亚组：数据分析表明EndoPredict在淋巴结阳性亚组中依然具有优异且稳定的表现，EPclin低危组10年远处复发率为5%，而相对应Oncotype DX的RS低危组10年远处复发率为25.1%。
2018年2月在权威肿瘤杂志JAMO Oncol发布的关于TransATAC的二次研究[2]的数据依然得到类似的结论，在评估患者远期复发风险时，多基因评分联合临床因素具有更好的预后能力，尤其是针对淋巴结阳性人群。
数据表明EPclin低危组在淋巴结阴性及淋巴结1-3个阳性亚组中，10年远处复发率为6.6%和5.6%，而RS低危组在淋巴结阴性和淋巴结1-3个阳性亚组中10年远处复发率为5.9%和19.4%。
总结：
从TransATAC研究中可以发现，第二代多基因检测工具EndoPredict与第一代工具Oncotype DX相比，针对ER+/HER2-的早期乳腺癌患者的长期预后能力更加出色，无论患者淋巴结阳性还是淋巴结阴性，EPclin均能发挥稳定的预后性能，评估患者复发风险，辅助临床进行化疗决策。
此外，原研和仿制的问题在中国依然存在。新版中国抗癌协会指南中提到，目前中国国内缺乏Oncotype DX原研产品，多数实验室或病理科采用自制检测工具，不同单位之间的结果可能存在差异或分歧，因此，在需要参考多基因检测时，推荐使用原研产品[3]，或具备相应资质实验室和病理科。2019 Sci Rep研究[4]表明，仿制21基因检测RS评分结果与原研21基因无法达到良好相关性，准确性和可靠性无法保证。其中原因可能是原研21基因在检测时存在未公开的流程及细节。如果想要使用原研的Oncotype DX（21基因）检测，必须送往美国当地的中心实验室完成，所以，将耗费大量的金钱或者时间成本。另外，目前全球仍处于疫情防控常态化阶段，送检难度更大。而EndoPredict在国内已经有原研产品，从这个角度讲，对患者而言可能是更好的选择。
参考文献：
1.Richard B , Ivana S , Ralf K , et al. Comparison of EndoPredict and EPclin With Oncotype DX Recurrence Score for Prediction of Risk of Distant Recurrence After Endocrine Therapy[J]. Jnci Journal of the National Cancer Institute(11):djw149.
2.Sestak I , Buus R , Cuzick J , et al. Comparison of the Performance of 6 Prognostic Signatures for Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial[J]. Jama Oncology, 2018, 4(4).
3.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(10):87.
4.Schildgen V ,Warm M ,Brockmann M , et al. Oncotype DX Breast Cancer recurrence score resists inter-assay reproducibility with RT2-Profiler Multiplex RT-PCR[J]. Scientific Reports, 2019, 9(1):20266.
